SERVICIO DE SALUD INTEGRAL (MEDICINA PREPAGA)

¿Qué servicios cubre?

ESPECIALIDADES MEDICAS AMBULATORIAS

Cubre las especialidades médicas para atención ambulatoria (CONSULTAS) bajo los siguientes porcentajes de cobertura:
· 100% en las especialidades de Gastroenterología, Ginecología, Medicina General, Oftalmología y Traumatología, Angiología, Cardiología, Cirugía General, Cirugía Vascular Periférica, Dermatología, Endocrinología, Hematología, Hepatología, Medicina Interna, Neonatología, Nefrología, Neumología, Neurología, Otorrinolaringología, Pediatría, Proctología, Reumatología y Urología de acuerdo a arancel médico vigente.

ESPECIALIDADES MÉDICAS HOSPITALARIAS

Cubre las siguientes especialidades médicas para efectos de intervención quirúrgica bajo los porcentajes de cobertura correspondientes:
· 90% en las especialidades de Anestesiología, Cirugía General, Cirugía Laparoscópica (Hasta US$ 150,00 por concepto del alquiler del equipo), Cirugía Pediátrica (NO CONGENITA), Cirugía Vascular Periférica, Endocrinología, Gastroenterología, Ginecología, Obstetricia, Oftalmología (NO MICROCIRUGIA), Otorrinolaringología, Proctología, Traumatología y Urología, según arancel médico vigente.
Para gozar del beneficio de una cirugía programada, el beneficiario deberá contar con una antigüedad mínima de TRES (3) consecutivos de afiliación al servicio.

MATERNIDAD

ubre el 90% de los honorarios médicos en los siguientes casos: parto normal, cesárea parto múltiple, prematuridad de acuerdo al arancel vigente del Colegio Médico.
Cubre el 90% de los gastos hospitalarios (derecho de internación, sala de partos, quirófano, pieza) en los siguientes casos: parto normal, cesárea parto múltiple, prematuridad de acuerdo al arancel vigente del Colegio Médico.
No están cubiertos los casos de malformación congénita.
Cubre el 100% del costo de las consultas de control prenatal.
Cubre el 80% de los gastos de los servicios de diagnóstico utilizados durante el periodo de gestación (ecografías, exámenes de laboratorio).
Cubre el 75% del costo de los medicamentos ambulatorios reconocidos prescritos durante el periodo de gestación.
Reconoce el derecho de uso de Incubadora durante los primeros Tres días de nacido el bebé con una cobertura del 90% en el costo del servicio y el 90% de los honorarios médicos.
Cubre el 75% del material utilizado (oxígeno, medicamentos reconocidos).
Cubre al 90% para aborto no provocado
Cubre al 90% para complicaciones del embarazo (ambulatorias y/u hospitalarias)
Cubre Parto normal al 90% según arancel
Cubre Cesárea o parto múltiple al 90% según arancel.
Todo recién nacido tiene cobertura automática de ocho (8) días (ambulatoria y hospitalaria) a partir de su nacimiento.
No están cubiertos los casos de malformación congénita.

HOSPITALIZACION POR INTERNACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO

Cubre el 90% de los gastos hospitalarios (derecho de internación, costo de pieza, curaciones) incurridos a causa de una enfermedad que requiere por prescripción médica la internación del beneficiario en clínica URME y clínicas autorizadas en el sistema nacional.

HOSPITALIZACIÓN POR INTERVENCION QUIRURGICA O PARTO

Cubre el 90% de los gastos hospitalarios (derecho de internación, costo de pieza, curaciones) incurridos a causa de una enfermedad que requiere por prescripción médica la intervención quirúrgica del beneficiario en clínica URME y clínicas autorizadas en el sistema nacional.
Cubre el 90% de los gastos hospitalarios (derecho de internación, costo de pieza, curaciones) incurridos a causa de procedimientos de Traumatología (reducción de fracturas, colocación/retiro de yeso y otros procedimientos) que requiere por prescripción médica la internación del beneficiario en clínica URME y clínicas autorizadas en el sistema nacional.
Reconoce el uso de Terapia Intensiva con una cobertura del 75% en el costo del servicio y el 90% de los honorarios médicos durante los primeros Tres días.
Cubre el 90% de gastos por acompañante a nivel hospitalar para menores de 6 años.

SERVICIOS DE DIAGNOSTICO

· Cubre el 80% en los servicios de Radiología (Rayos X).
· Cubre el 80% en los servicios de Laboratorio Clínico
· Cubre el 80% en los servicios de Citología (Papanicolau) (Una vez por año por afiliada)
· Cubre el 80% en los servicios de Angiografía
· Cubre el 80% en los servicios de Exámenes Anatomopatológicos
· Cubre el 80% en los servicios de Endoscopía
· Cubre el 80% en los servicios de Ecografía
· Cubre el 80% en los servicios de Electrocardiografía (E.C.G.)
· Cubre el 80% en los servicios de Electroencefalografía (E.E.G.)
· Cubre el 80% en los servicios de Eco cardiografía Convencional
· Cubre el 80% en los servicios de Mamografía (Una vez por año por afiliada)
· Cubre el 80% en los servicios de Transfusión de Sangre
· Cubre el 80% en los servicios de Tomografía Axial Computarizada
· Cubre el 50% en los servicios de Medicina Nuclear (Centellografía) (Una vez al año)
· Cubre el 50% en los servicios de Densitometría Ósea (Una vez al año)
· Cubre hasta US$ 40.00 por año, en los servicios de Eco cardiografía Doppler Color (una vez al año)
· Cubre hasta US$ 40.00 por año, en los servicios de Imagen por Resonancia Magnética (una vez al año)

Todos los servicio antes mencionados podrán utilizarse según requerimiento médico y previa autorización.

SERVICIOS ESPECIALES

· Cubre el 80% en los servicios de Fisioterapia con derecho a diez (10) sesiones por patología, según requerimiento médico y previa autorización.
· Cubre el 100% en el servicio de transporte (ambulancia), bajo autorización previa para el uso.

SERVICIO DE ÓPTICA

Cubre hasta Bs. 60,00 en el servicio de Óptica con derecho a cristales incoloros una vez por año por usuario titular.

SERVICIO DE FARMACIA

· Cubre el 50% del costo en la adquisición de medicamentos por la atención ambulatoria
· Cubre el 50% del costo de los medicamentos utilizados en internación, intervención quirúrgica y/o parto.
· Para los casos de fines de semana, feriados ó que no existiese el medicamento en los centros citados, el procedimiento se detalla en la cláusula correspondiente a reembolsos.
· Cubre el 50% del costo en el uso de oxígeno para internación, intervención quirúrgica y/o parto.
· Cubre el 50% del costo del material utilizado para curaciones, servicios de traumatología (yesos, vendas y otros) y otros.

¿ A QUIÉNES CUBRE? Y ¿CUÁNTO CUESTA?

¿Quienes pueden afiliarse
· Toda persona contratada por ADECCO para realizar trabajos en ENTEL S.A.

¿Qué familiares pueden afiliarse pagando una tarifa adicional?
· El cónyuge (femenino o masculino) del contratado
· Los hijos solteros del contratado, hasta los 18 años

¿Qué otros familiares pueden afiliarse pagando una tarifa adicional?

a) Padre o Madre del Titular (no se acepta a los padres políticos), la edad límite de permanencia en el servicio es de 60 años (a la fecha De su natalicio), es decir, que el interesado deberá ser menor de 60 años de edad al momento de su afiliación.
i) Para su afiliación, el interesado deberá someterse a un examen médico de cheque previo. Dependiendo de los resultados de dicho examen, se determinará su ingreso con cobertura total o parcial, o el rechazo de su ingreso.
b) Hermano(a)s Menores soltero(a)s del Titular, la edad límite de permanencia en el servicio es de 18 años de edad al momento de su afiliación, debe ser estudiante a tiempo completo.

¿Cómo están cubiertos por el servicio los familiares del Titular (contratado)?
· Gozan de los mismos beneficios estipulados para los beneficiarios titulares con los porcentajes de cobertura establecidos para cada servicio a excepción del servicio de óptica.

¿Cuánto cuesta el servicio?

El presente servicio tiene una tarifa mensual de:
· Bs. 75,00 (Setenta y Cinco 00/100 Bolivianos) por Persona Titular.
· Bs. 75,00 (Setenta y Cinco 00/100 Bolivianos) por Persona Dependiente Directo – Cónyuge (femenino o masculino)
· Bs. 65,00 (Sesenta y Cinco 00/100 Bolivianos) por Persona Dependiente Directo – Hijo(a) soltero(a) y menor de 18 años.
· Bs. 75,00 (Sesenta y Cinco 00/100 Bolivianos) por Persona Dependiente Indirecto – Padre o Madre y menor de 60 años.
· Bs. 65,00 (Sesenta y Cinco 00/100 Bolivianos) por Persona Dependiente Indirecto – Hermano(a) soltero(a) y menor de 18 años.
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¿DÓNDE TE ATIENDEN?

CENTROS DE ATENCIÓN PROPIOS

Cuenta con centros propios de atención a los cuales pueden acudir los beneficiarios titulares y sus dependientes (directos e indirectos).

CONSULTORIOS

1) URME Ltda. brinda atención médica en sus consultorios en las especialidades de:
a) Medicina General de 9:00 a 12:00 y de 14:00 a 17:00 de Lunes a Viernes
b) Medicina Interna y Cardiología de 17:00 a 18:30 de Lunes a Viernes
c) Ginecología de 16:00 a 19:00 de Lunes a Viernes
d) Ginecología de 10:00 a 13:00 Lunes, Miércoles y Viernes
2) URME Ltda. realiza en sus consultorios el servicio de:
a) Emisión de órdenes de atención para especialistas médicos de 9:00 a 12:00 y de 14:00 a 19:00 de Lunes a Viernes
b) Visado de órdenes de servicios auxiliares y/o especiales de 9:00 a 12:00 y de 14:00 a 19:00 de Lunes a Viernes
3) Autorización y visado de solicitudes de intervención quirúrgica programada

FARMACIA

URME Ltda. brinda el servicio de entrega de medicamentos bajo receta en su farmacia ubicada en las instalaciones de clínica URME a los beneficiarios titulares y sus dependientes (directos e indirectos).
1) El horario de atención de farmacia es de 10:00 a 12:00 y de 16:00 a 20:00 de Lunes a Viernes.

CLÍNICA

URME Ltda. brinda el servicio de atención de emergencias las 24 horas del día los 365 días del año en las instalaciones de su clínica a todos los beneficiarios titulares y sus dependientes (directos e indirectos)
Los beneficiarios titulares y sus dependientes (directos e indirectos) podrán acudir a clínica URME para consultas médicas los días Feriados, Sábado por la tarde y/o Domingos.
Brinda el servicio de internación a los beneficiarios titulares y sus dependientes (directos e indirectos) en las instalaciones de su clínica.

PERIODOS DE CARENCIA

URME Ltda. utiliza los siguientes periodos de carencia del servicio (tiempo de antigüedad ó espera antes de gozar del beneficio en su totalidad)  

OTRAS COBERTURAS Y PROCEDIMIENTOS

COBERTURA PARA CASOS DE ACCIDENTE

URME reconoce hasta un monto total de US$ 1,000.00 (Un Mil 00/100 Dólares Americanos) por año, siempre y cuando éstos no sean causados por:
· Estado de embriaguez
· Bajo el efecto de psicotrópicos
· Tentativas de suicidio
· Consecuentes de cualquier acto ilícito
· Participación en competencias o actividades deportivas de alto riesgo
· Participación del beneficiario en calamidades públicas, guerras, convulsiones internas, riñas, desórdenes populares
· Participación del beneficiario en actos calificados como delitos penados por Ley.
El reconocimiento y reembolso de hasta el monto límite es con base a la sumatoria de todos los montos reconocidos según los aranceles de hospitalización de clínica URME, porcentajes de cobertura de los servicios reconocidos en el contrato y los aranceles vigentes del Colegio Médico.

¿QUÉ HACER EN CASO DE ACCIDENTE?

El beneficiario podrá acudir a cualquier institución hospitalaria además de clínica URME para su internación en caso de accidente, siempre que la causa del accidente por la urgencia de tratamiento así lo requiera.
El beneficiario deberá notificar a la CONTRATADA dentro de las 48 horas de ocurrido el accidente y la posterior internación en el centro médico para su tratamiento.

¿CÓMO SOLICITAR EL REEMBOLSO POR GASTOS MÉDICOS INCURRIDOS A CAUSA DE UN ACCIDENTE?

Para poder solicitar el reembolso de los gastos incurridos en una internación por accidente, el beneficiario deberá solicitar a los especialistas e instituciones utilizados facturas emitidas en favor de URME Ltda. Con R.U.C. 768022; las facturas por medicamentos, servicios hospitalarios, servicios auxiliares y/o servicios especiales deben ir acompañadas de los correspondientes respaldos (recetas, órdenes de laboratorio, etc.).
Toda la documentación anteriormente citada debe ser presentada a URME para su verificación y proceso dentro de un plazo no mayor a un mes de la fecha de emisión de las facturas.

¿EXISTE REEMBOLSO PARA OTROS CASOS?

URME reconoce el sistema de reembolso para los siguientes casos:
· Compra de medicamentos en farmacias de atención al público cuando el beneficiario deba recurrir a las mismas por ser Sábado por la tarde, Domingo, día Feriado o en caso de no existir el medicamento en la farmacia de URME y la receta lleve el sello de NO HAY EN FARMACIA.

EXCLUSIONES DEL SERVICIO

¿QUÉ SERVICIOS NO TE CUBRE?

Están excluidas del presente servicio:
Están excluidos del presente servicio:
· Neurocirugía
· Microcirugía
· Enfermedades Congénitas
· Perineoplastías
· Transplantes de cualquier naturaleza
· Oncología (Tratamiento de Cáncer)
· Tratamiento de Quimioterapia o Radioterapia para Cáncer
· Hemodiálisis
· Diabetes
· Litotripsia
· Servicios especiales de diagnóstico (Fonoaudiología, Electromiografía, Colonoscopía, Mielografía, Flebografía, Holter, Espirometría, Tests de Esfuerzo, Test de función Pulmonar).
· Control de Natalidad
· Estudios y tratamientos de infertilidad ó esterilidad primaria ó secundaria.
· Tratamientos y Tests de alergias.
· Suministro de audífonos
· Elementos ópticos no especificados en el beneficio de óptica
· Placas y tornillos
· Marcapasos
· Prótesis de cualquier naturaleza
· Órtesis de cualquier naturaleza
· Aparatos protéticos para la complementación de funciones.
· Enfermedades Infecto-Contagiosas declaradas por la Secretaría Nacional de Salud (Cólera, S.I.D.A., Tuberculosis, Lepra).
· Enfermedades Epidémicas Virales (Magiaro, Fiebre Amarilla, Dengue, Meningitis, Hanta Virus, fiebre Hemorrágica)
· Enfermedades Epidémicas Parasitarias (Malaria, Paludismo, Chagas, Leishmaniasis)
· Cirugía Estética ó plástica para fines de embellecimiento ó para corregir malformaciones producidas por accidentes ó enfermedades anteriores a la firma del Contrato.
· Septoplastía para la corrección de defectos de malformación.
· Septoplastía para la corrección de defectos congénitos.
· Septoplastía para embellecimiento.
· Septoplastía para la corrección de defectos a causa de accidentes anteriores a la firma del Contrato.
· Septoplastía para la corrección de defectos a causa enfermedades anteriores a la firma del Contrato.
· Gastos extras por acompañante a nivel hospitalar, salvo caso de menores de 6 años que tienen derecho a acompañante.
· Enfermera con carácter particular en residencia u hospital, Hospitalizaciones para fines de reposo o tratamientos termales
· Casos psiquiátricos, adicción a drogas, tratamientos psicológicos.
· Accidentes o lesiones de cualquier tipo causadas por estado de embriaguez, Accidentes o lesiones de cualquier tipo causadas bajo el efecto de psicotrópicos, Accidentes o lesiones de cualquier tipo causadas por tentativas de suicidio, Accidentes o lesiones de cualquier tipo consecuente de cualquier acto ilícito,
· Costos de accidentes originados en competencias o actividades deportivas de alto riesgo como automovilismo, motocross, alpinismo.
· Atención en los casos como consecuencia de participación activa del beneficiario en calamidades públicas, guerras, convulsiones internas, riñas, desórdenes populares o bien en actos calificados como delitos penados por Ley.

EXCLUSIONES DE ODONTOLOGÍA

No reconoce ningún servicio de odontología

¿QUÉ MEDICAMENTOS NO TE RECONOCE?

URME no reconoce los siguientes medicamentos:

· Citostáticos (Metotrexato, Taxus, Carboplatino, etc.)
· Oftálmicos sustitutos de lágrimas naturales y lágrimas artificiales (Nicotears, Viscotears, Lacril, Lágrimas Artificiales, Oftal Fisiológico)
· Antisépticos Bucales (Sansilla)
· Pastas dentales (Bucodent, Paradontax, Sensodine, etc.)
· Vendas elásticas
· Yesos plásticos
· Shampoo (Selsum, Pirimed, etc.)
· Sustitutos y/o complementos de la leche materna (Nan, Morinaga, S-26, etc.)
· Protectores y filtros solares
· Jabones desinfectantes (Neolisolin, Neutrolin, etc.)
· Anticonceptivos
· Hormonas para el tratamiento de la menopausia
· Vacunas
· Sustitutos alimenticios
· Medicamentos para el tratamiento de enfermedades degenerativas del sistema nervioso (Parkinson, Alzhaimer)
· Medicamentos para Adenoma de Próstata
· Albúmina Humana
· Calcitonina
· Leodrin, Arendal 70, Alendronatos
· Lociones
· Jeringas de cualquier tipo (vidrio, desechables, etc.)
· Cremas hidratantes
· Limpiadores dermatológicos (Bonaven, etc.)
· Tónicos y energéticos (Ginco-biloba, Dextroton, Mulgatol, P.V.M., Aceite de Hígado de Bacalao, Zymafluor, Glucosamin, B 12 Gebral Proteína, Zellaforte, Nutrimental, Geriatric Pharmaton, Sumavit, Palmidrol, Cebion Calcio, Redoxon)
· Vitaminas y/o minerales utilizados como antioxidantes, etc.
· Viartril, Curaflex, Osteo Bi Flex, Finartrit, Glucosamina - Condritina
· Insulina
· Sustancias de Contraste
· Preparados magistrales
· Fraxiparina, Clexane
· Sumax

ANTIBIOTICOS Y ANTIMICOTICOS

· Ibarin 150 mg, Tavor, Batafren (cualquier presentación), Preclar 250 mg – susp, Clavinex Saval dúo 35 ml, Clavoxilina Bid 900/57, IBL susp, Ciproval 500 mg, Infex, Claritromicina, Uridon-F.
· Septicide 500 mg, Cifloxin 500 mg, Azitromicina, Acantex, Azitrom, Octegra, Recamicina

ANTI INFLAMATORIOS

· Orudis, Airtal, Flexadrin susp, Celebrex, Celebra

MUCOLÍTICOS EXPECTORANTES

· Muxol, Flemex

ANSIOLÍTICOS, TRANQUILIZANTES, HIPNÓTICOS

· Benzodiazepinas

DERMICOS

· Meladinina (cualquier presentación), Dalacin T, Pantomicina Tópica, Isofase, Batafren (cualquier presentación), Diprogenta B, Filoderma - Plus

ANTIVARICOSOS Y ANTIHEMORROIDALES

· Doxium Tabs, Doxiprotc, Varicura

ANTIHIPERTENSIVO Y ANTICOLESTEROLOGICO

· Aprovel 150 mg, Lipotropic, Irrigor ampollas, Prelertan, Vasotenal

BRONCODILATADORES C/ CORTICOIDES Y ANTIHISTAMINICOS

· Destap, Flixonase 60 dosis, Flixocide 60 dosis, Budecort Nasal, Butotal, Herolan, Aerolin

ANTIULCEROSOS ANTIACIDOS

· Ulcozol, Lonex, Micromex, Procelac, Fremalt, Aci-Tip susp, Ulcogant, Sucralfatos, Pantoprazol, Lanzoprazol, Omegastrin, Ulcemex.